Für den Fall, dass ich bei dem Verkehrsunfall verletzt wurde, erkläre ich mich einverstanden, dass die Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie unter der Leitung von Prof. Dr. Dr. Volker Alt für die AARU Verkehrsunfallforschung des Universitätsklinikums Regensburg die medizinischen Unterlagen zu meinen Verletzungen, Diagnostik, Behandlungen und Krankheitsverlauf von den Krankenhäusern oder Arztpraxen, bei denen ich wegen des Unfalls in Behandlung war oder bin, anfordert und für die Unfallforschung auswertet.

Ich entbinde zu diesem Zweck die Ärzte und ggf. das Pflege- und Hilfspersonal, die mich im Zusammenhang mit meinem Unfall behandelt haben, behandeln bzw. noch behandeln werden, gegenüber der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Regensburg von ihrer Schweigepflicht.

Name und Anschrift des Krankenhauses und/oder der niedergelassenen Ärzte: